1.开颅清除血肿:可以在直视下彻底清除血肿,达到立即减压的目的。遇有活动性出血,能彻底止血。如术前病情严重,脑水肿明显,术毕时颅内压下降不明显,能同时行去骨瓣减压,血肿腔内留置引流管,以顺利渡过术后反应期。因此,开颅手术多用于出血部位不深,出血量大,中线移位严重,术前病情分级在Ⅱ级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。小脑出血也适用此法,以期达到迅速减压的目的。2.脑室引流术:脑室有促进血液吸收作用,小量的脑室出血可自行吸收,无需手术。当脑室内出血阻塞脑脊液通路,引起颅内压增高时,则需及时行脑室引流术。3.穿刺抽吸引流术:将穿刺针或吸引管通过颅骨钻孔准确置于血肿中心,在抽吸血肿时,可以防止对周围组织的损伤。对不易吸出的血凝块可注入能溶解血凝块的药物(如尿激酶,组织纤溶酶原激活因子等)使血肿液化,或用机械装置(如螺旋装置,高压喷水或超声波等)使血肿碎解,便于吸除。也可在血肿腔内留置一个直径3mm(10F)的硅胶管,作血肿持续引流。当出血量不是过大,首次穿刺如能吸除出血总量的60%-70%,颅内压及脑受压即可得到一定缓解,以免颅内压波动过大,中线复位过快出现对介硬膜外或下血肿等意外。穿刺吸除血肿法适用于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血,脑实质出血伴脑室出血。本法的缺点是不能止血,有发生再出血的危险,对于出血量大,病情进行性加重者不宜采用。 手术时间晚(>24小时),血肿已形成较坚固血凝块.该方法治疗失败者,应及时改为开颅血肿清除术; 如果残余血肿较多,原穿刺针又不能达到,建议根据CT结果,再进行一次穿刺,进行对口引流。微创术后24小时,血肿清除不很理想,经CT复查,发现穿刺针虽在血肿腔内,但偏向一侧,或在血肿边缘处,先可采用调整穿刺针侧孔方向,让侧孔对准血肿主体方向,同时加大血块液化剂浓度和清除次数,大多可达治疗目的,凡经此处理仍不解决问题,才可加用一微创针v(1)保持穿刺点无菌, 1、3、5天CT复查(病情加重时随时复查或术后立即复查),了解血肿残余量与针位。v(2)每日2-3次血肿腔内注入含尿激酶2~4万单位的生理盐水2-3ml,血肿基本清除后拔除穿刺针。v(3)拔针后穿刺点有脑脊液流出者(见于个别出血破入脑室者),应缝合一针,无菌包扎。v(4)复查血肿仍较大且穿刺针基本位于血肿中心者,应再应用血肿粉碎器粉碎血肿。穿刺针明显偏离血肿中心者应重新穿刺,血肿巨大穿刺针偏于血肿一端,可再次穿刺使穿刺针位于血肿中心略偏于另一端. 靶点的选择原则: 1:在血肿最大层面上的球形及肾形血肿,靶点选择在血肿的中心. 2:大量出血或不规则出血,尤其是血肿长径>7厘米,应行双针穿刺应该根据不同的出血形状(如上)、出血部位、出血量,选择单点或多点穿刺。如出血部位( 丘脑出血<10ml或基底节出血<20ml,破入脑室者,只做单侧或双侧脑室引流,再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况,决定是否做腰穿; 丘脑出血>10毫升、基底节出血>20毫升,破入脑室,血肿穿刺+同侧脑室引流,脑室铸型者同时做腰穿。) v1、有高血压病史的30~50ml基底节区出血。 v2、脑室出血。 v3、脑叶出血:应注意排除:⑴动静脉畸形引起的出血;⑵血管淀粉样变引起的多发性出血。 v4、脑室出血尤其三,四脑室有梗阻者应积极行脑室引流,否则将引发脑积水v来自《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》
凹陷骨折手术适应征:骨折片陷入颅腔深度大于1厘米,无压迫症状及刺激者,应择期行骨折片复位或清除术,因尽量避免有可能感染机会;如有压迫症状或刺激症状如癫痫时,应尽早手术。 颅内血肿手术适应征:病情危重已有脑疝表现者;幕上血肿大于30毫升,幕下血肿大于10毫升中线结构有移位(脑干出血大于5毫升);内科治疗后病情有进行性加重进展者;血肿破入脑室者或有可能破入脑室者(因脑室内有血可出现中枢性高热,脑膜刺激征,梗阻性脑积水等并发征); 颅内血肿的手术指征:意识障碍程度逐渐加深;颅内压的监测压力在270H2O以上,并呈进行性升高表现;虽无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿较大(幕上者大于40ml,幕下者大于10ml),或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位大于1cm)脑室或脑池受压明显者;在非手术治疗过程中病情恶化者;有局灶性脑损害体征。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝,手术指征应放宽;硬脑膜外血肿因不易吸收,也应放宽手术指征。 颅脑外伤降颅内压:头高15-30度;甘露醇速尿激素;轻度过度换气(协合书PaCO2维持在25-35 mm Hg,目前建议将其维持在30-35 mm Hg);冬眠疗法。
应在出血完全停止后尽早手术,以尽量减少周围脑组织的继发性损害如缺血变性坏死水肿等。血肿扩大多发生在6小时内,特别是3小时内。大量研究证明高血压脑出血后6小时后出血基本停止,故6小时常作用早期手术的时间限,但出血后6小时开始出现继发性脑损伤,手术越晚周围损伤越重,功能恢复越差,权衡利弊,多数人主张发病后6-12小时手术为宜。钻孔引流:一般用于出血不太多(因钻孔引流量较小,如果血肿较大而用钻孔引流量太小达不到减压目的),位置较深的部份或重要功能区,手术创伤小,但不能有效止血,故复发率较高;开颅血肿清除:用于出血较多较重,位置较浅的相对非重要功能区,手术创伤大,但能发现出血点并止血,并且可以明确诊断是否为AVM等病变,故复发率较低。目前术后引流管内打UK或rt-PA的用量,闭管时间,打药频率没有统一。一般我院采用UK“333”即3万单位,3毫升盐水,闭管时间3小时,每天打两次。根据药理作用UK发挥最佳药效时间一般在6小时左右,所以闭管时间相对还是少,但考虑到颅高压,权衡利弊用3小时尚可。脑出血手术以保命为主,而非保功能,故以不再出血,解除压迫为主,优先考虑保命策略。
Ventriculo-peritoneal Shunt for Hydrocephalus V-P手术前角穿刺(2.5\2.5、2.5、3、不超过5)一般取右侧前角,以中线旁2.5cm,发际内2cm(2.5);或中线旁2.5cm,冠状缝前2.5cm为穿刺点,皮肤切口长3cm;与矢状面平行,对准两外耳道假想连线中点;一般进入5cm或进入深度不超过5cm,以防被脉络丛堵塞。置入硅胶管或8号导尿管。后角穿刺(6、3、3、不超过6或5、3、3、不超过5)一般取右侧后角,枕外粗隆上5-6cm为穿刺点,以中线旁3cm,皮肤切口长3cm;与矢状面平行,对准同侧眶嵴平面;一般进入5-6cm或进入深度不超过5-6cm,以防被脉络丛堵塞。置入硅胶管或8号导尿管。 侧脑室三角区穿刺外耳孔上、后各4cm,垂直进针深度约4-5cm.适应征:清除脑室系统内积血,治疗、预防急性梗阻性脑积水/中枢性高热/脑室反应等因脑室系统积血所致严重并发征的发生;亦可双侧脑室引流,行对口冲洗。如我科常可开展:侧脑室出血铸形;丘脑或基底节区出血破入侧脑室;小脑出血破入第四脑室;脑干出血导致脑脊液循环障碍;注意事项:弥漫性脑肿胀或脑水肿致脑室正常或缩小时,尽量不穿,穿刺困难,引流亦困难;中线严重偏移时尽量不行穿刺或轻中度偏移时按当时头CT结果重新定位;注意体位引流及闭管试验24小时;初期严禁突然过渡减压,要逐渐释放脑脊液;颅锥要钻透硬膜以防脑针无法通过致硬膜牵拉硬膜外血肿。
2009年9月30日,他紧急住院治疗的消息一经传出,就牵动着很多观众的心。正在上海为电视剧《乡村爱情3》取景的他,在9月30日凌晨与剧组人员吃夜宵喝酒后,突然感到头痛,经当地CT检查显示脑内蛛网膜下腔少量出血,医生做止血对症等处理后转入上海华山医院。中午时分,吸着氧的他所乘的救护车一到,立即被推入介入科进行检查。检查结果不出专家预料:脑动脉瘤。晚上7点多,他的妻子马丽娟从沈阳赶到医院,签署了手术同意书。大约8点,介入手术开始,手术通过股动脉(在大腿上)插入介入导管,再由微导管置入铂金弹簧圈对动脉瘤体腔隙进行致密填塞,这样瘤体内就会发生血栓形成,阻止动脉瘤再次破裂出血,大概两个小时,治疗成功!这个他就是我们耳熟能详的著名小品演员赵本山。赵本山在24小时之内诊断准确,处理及时,这无疑对他的快速康复意义重大。赵本山目前恢复情况良好,没有任何后遗症.那么,究竟什么是脑动脉瘤呢? 如何治疗呢? 颅内有一种凶险的疾病叫做脑动脉瘤,医生们都称之为不定时炸弹,因为它常常趁人没有防备时突然“爆炸”并迅速置人于死地。脑动脉瘤约有1/3的患者会在入院前死亡,入院后虽经积极治疗仍有约1/3患者死亡,仅有约1/3的患者有幸康复良好——赵本山正是这1/3之一 . 动脉瘤并非肿瘤,而是由于动脉管壁薄弱,在血流不断冲击下,血管壁局部膨出。因此,颅内动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球,在精神紧张、情绪激动、劳累、用力排便、举重物、上楼、性生活等诱因的刺激下,随时因血压突然增高,引发颅内动脉瘤破裂,造成蛛网膜下腔出血,威胁患者的生命。动脉瘤在任何年龄段都可能出现,其中以40-60岁的中年人居多。脑动脉瘤在发生破裂之前可以没有任何症状,但近半数病人在动脉瘤发生大量出血之前有一些警兆症状,最常见的症状由动脉瘤小量漏血所造成的突发性剧烈头痛,头部剧痛是“爆炸”信号;另外,因动脉瘤增大、压迫到邻近神经而引起的相关症状,如一侧眼睛睁不开、视物成双等。 随着医学影像技术的进步,CT、MR的广泛使用,利用无创的检查方法及早发现颅内动脉瘤已经成为现实。CTA和MRA等检查简便、易行,检查的准确率达到85%以上。但是最为准确的检查手段还是数字减影血管造影(即DSA检查),DSA仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。为此,当无创的检查发现动脉瘤或者高度怀疑动脉瘤时应尽快进行脑血管造影查。 目前最常用的治疗方法是:开颅夹闭和微创介入栓塞。洛阳市中心医院介入科万卷芳主任介绍说:时值秋冬季节,又逢气温骤降,血管骤然收缩会引起血压突然升高,致使发生脑动脉瘤破裂的几率大增。对于颅内动脉瘤的治疗,最关键的是早发现、早治疗。其实颅内动脉瘤并不可怕,这是一种可以彻底治愈的疾病,可怕的是人们还没有意识到及早治疗的重要性。对脑动脉瘤破裂出血患者而言,时间就是生命,治疗的时机越早效果越好。发现动脉瘤之后,可以通过微创的手术方式来及时清除‘不定时炸弹’。所谓的微创手术方法,就是人们常说的介入疗法或者血管内栓塞技术,这种方法只需要在大腿根部用针穿一个小口,将非常精细的导管和导丝插入脑动脉瘤内,通过微导管送入微弹簧圈等逐步填塞动脉瘤腔,直至完全闭塞动脉瘤,以达到治疗目的。如果能做到早治疗,绝大多数患者就可能像正常人一样工作和生活。微创治疗脑动脉瘤创伤小、恢复快,已经逐渐成为主要的治疗手段。特别是对于不能耐受开颅手术、开颅手术无法夹闭的动脉瘤、地市级医疗技术条件差的医院,其介入栓塞治疗更是首先! 据万卷芳主任介绍,我院介入科脑动脉瘤的栓塞治疗手术成功率达99%,技术成熟,设备齐全。介入科人员结构完善,多半人员曾在国内有名医院进修学习脑动脉瘤的介入治疗,并长年与北京天坛医院、西安唐都医院、河南省人民医院等神经介入专家密切联系,如有病情需要及时联系上级医院专家及时来院会诊治疗,使广大患者即享受了国内一流的医疗服务又获得了巨大经济实惠;另外,介入科与我院神经外科长期合作,使患者就诊一科享受多科医疗资源与服务。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我爱人07年曾在成都解放军452医院通过伽马刀手术治疗癫痫病,今年8月开始感觉头晕、头痛,偶尔左下肢无意识,9月26日去自贡一医院就诊,通过核磁共振成像诊断:1、多系胶质细胞瘤(3-4级);2、放射性脑病不能除外。 07年12月通过伽马刀手术治疗后,痉挛、小便失禁等症状消失,偶有短暂意识丧失。 我们夫妻均为四川自贡国企职工,请问我该为爱人选择怎样治疗洛阳市中心医院神经外科庞红立:首先,请不要着急,只是普通MRI检查而以,不足以认为就一定是胶质瘤!!!!!因为你做过伽马刀,很有可能是放射性损伤。两者本来就难以鉴别。本人建议你到当地医院行MRI功能成像即MRS,来进一步判断。如果再难以鉴别,只能开颅手术,如果术中发现是高级别胶质瘤,也不要怕,目前的治疗技术方法还是不错的,何况你的病灶在右侧,更是可喜。可以考虑在当地医院行病变切除,根据术中病理冰冻性况,决定最佳治疗方案,如可以术后放置化疗泵,持续不断的在脑局部灌注药物,价格便宜,方便。比口服药物经济,有效。当然具体情况,还需要到当地医院。如有机会我们可以直接当面交流。患者:谢谢庞大夫!洛阳市中心医院神经外科庞红立:谢谢您的小花。。祝早日康复。在治疗过程中如有问题,请在这里交流。患者:庞大夫:我爱人已在四川华西医院做了开颅手术,手术很顺利,几乎可以判定为放射性损伤,但须活检确认。请问术后我们应该注意些什么?以后又应该采取什么方式治疗?洛阳市中心医院神经外科庞红立:您好,首先为您的手术成功、顺利表示同贺,其次,对于术后的问题,各地治疗基本一样,没有什么大的差异,听主管医生的就行了!!祝早日康复。。
I类:能透过BBB,常规剂量和途径,CSF能达有效治疗浓度如:氯霉素;磺胺类(复方新诺明);异烟肼;甲硝唑等; II类:少量透过BBB,大剂量和脑膜炎时,能达有效治疗浓度 如:青霉素类;三代头孢;克林和林可霉素(窄谱)等; III类:不易透过BBB,脑膜炎时,可能达到有效治疗浓度如:红霉素类(窄谱抑菌);万古霉素等;IV类:不易透过BBB,大剂量和脑膜炎时,亦不能达到有效治疗浓度如:氨基糖甙类(广谱杀菌);多粘菌素类等。
尼膜地平、尼卡地平、法索地尔(钙-):主要应用于SAH脑血管痉挛,痉挛性 头痛,痉挛性脑供血不足;氟桂利奉片(钙-):主要作用于脑后循环,粥样硬化性狭窄等;能防止因缺血等原因导致的细胞内病理性钙超载而造成的细胞损害。长春西汀针(磷酸二酯酶抑制剂):本品有选择性地增加脑血流量,提高血液流动性,改善微循环和脑代谢的作用;主要应用于脑前循环,粥样硬化性狭窄等;奥扎格雷针(抑制TXA2合成酶):主要应用于血粘性头晕,可抗血小板聚集,减轻血管痉挛。倍他司汀/培他啶(H1受体激动剂):主要应用于扩内耳循环,如应用于梅尼艾病,内耳眩晕头晕;马来酸桂哌齐特注射液/克林澳(钙-):作用全身微血管心脑四肢,改善全身微循环如DM时的微血管病变狭窄;盐酸丁咯地尔属注射剂(a受体阻断剂):治疗突发性耳聋的较好药物,主要用于脑血管病;亦可用于周围血管疾病:雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、间歇性跛行等。
MRI强化机制:手术局部BBB破坏、微小血管破裂、I/R损伤、肉芽组织增生等;一般多在术后第3天开 始出现强化,2-3W达峰,1M消失。术后肿瘤残留或复发:肿瘤未完全切除;术后1-3天内或1-2M后复查MRI增强,如有结节状强化多为肿 瘤残留或复发。放射性脑病: 早期迟发性反应期:3M以内;多表现为放射性水肿。晚期迟发性反应期: 数月甚至数年以后;多表现为放射性坏死等。
AVM的分级(Spetzler-Martin分级): I 体积:体积<3cm计1分;3cm-6cm计2分;>6cm计3分; II邻近脑组织是否重要功能区:否计0分;是计1分; III 静脉回流类型:仅有脑表面静脉回流计0分;有深静脉回流计1分; [注] 重要功能区指:运动区,感觉区,语言区,视觉区,内囊区,丘脑区,下丘脑区,脑干区,小脑脚区,小脑深部核区。AVM特点:小型较之大型AVM易出血;深部较浅表AVM易出血;较动脉瘤出血程度轻,再出血率低,血管痉挛的发生率低。深在小病变易出血,而浅表大病变多表现为癫痫。一般认为单支供应动脉,体积小的,深在的,颅后窝的AVM易发生出血。年轻人及妊娠患者病人AVM出血的危险性大。AVM的再出血率,死亡率及血管痉挛率均较动脉瘤低。